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Présentation du service d’urologie

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Présentation du service d’urologie

Le service urologie des Hôpitaux Civils de Colmar est composé d’une équipe de 10 personnes, dont 5 chirurgiens spécialisés. Preuve de son expertise, l’équipe a été accréditée par la Haute Autorité de Santé.

Le service est en mesure de prendre en charge les pathologies urologiques de l’homme et de la femme.

Sont réalisées des interventions sur les maladies touchant la prostate (cancer, adénome), la vessie (incontinence, infections, tumeur), les testicules (cancer, torsion) et les reins (cancer, calculs).

Doté d’un matériel de haute technologie, le service assure des interventions de chirurgie classique, robotique, endoscopique et d’urétéroscopie pour traiter ces différentes pathologies.

Les domaines d’interventions urologiques

Les chirurgiens prennent en charge la plupart des pathologies courantes en urologie. Celles-ci s’articulent autour des 4 grandes familles suivantes :

La prostate

La biopsie de la prostate

L’examen de référence dans la prise en charge du cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme et correspond à la troisième cause de mortalité par cancer chez l’homme en France.

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l’homme dans les pays développés (avec 1,1 million de nouveaux cas en 2012 donc 53 000 en France).

Sa prise en charge représente donc un enjeu majeur de santé publique, compte tenu notamment de l’augmentation de l’espérance de vie actuellement.

Le diagnostic par la biopsie de la prostate en fusion d’images

Les progrès de l’imagerie et l’avènement de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) multiparamétrique ont rendu possible la visualisation des tumeurs intra prostatiques qui deviennent des cibles précisément localisées dans la prostate pour les biopsies.

Pour faire apparaître les tumeurs lors de l’examen échographique, nous nous sommes équipés du système Koélis utilisant une fusion d’images qui superpose les informations de l’IRM à l’image échographique obtenue en temps réel au moment de la biopsie.

Le système de localisation 3D KOELIS dont nous disposons permet d’offrir une précision de l’ordre de 3 à 4 mm pour la biopsie des cibles intra prostatiques. Il prend en compte le déplacement de la prostate pendant la procédure, au prix d’une durée opératoire plus longue.

Les progrès de l’imagerie prostatique actuels et à venir et le développement des traitements focaux sont en voie de faire des biopsies prostatiques dirigées en échographie transrectale 3D (ETR 3D) avec fusion élastique d’image une étape incontournable dans la prise en charge initiale du cancer de la prostate.

Présentation du service d'urologie

La vessie

Le cancer de la vessie

Un cancer urologique courant

Le cancer de la vessie est le deuxième cancer urologique le plus fréquent, après le cancer de la prostate.

Le déroulement de l’intervention pour la résection

L’intervention, appelée « résection endoscopique de vessie », est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (péridurale) selon le choix durant la consultation d’anesthésie.

Après s’être assuré de la stérilité des urines, l’urologue passera par les voies naturelles, sans incision, pour accéder à la vessie et réséquer en totalité le polype à l’aide d’une caméra.

En cas de polype difficile à visualiser, il est possible d’augmenter la précision de l’intervention en s’aidant de la fluorescence (HEXVIX) qui colore les cellules anormales en rose fluorescent.

L’examen microscopique du polype permettra de déterminer sa nature. En cas de polype cancéreux, l’examen indiquera également le degré de profondeur et d’agressivité du cancer de vessie : tumeurs dites superficielles ou infiltrant le muscle, à bas ou à haut risque.

Présentation du service d'urologie

Tous les cancers de vessie sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Cette réunion regroupe les différents spécialistes concernés par la prise en charge du cancer de la vessie (urologue, oncologe, radiologue, radiothérapeute, anatomo-pathologiste…).

La prise en charge pour ce type de pathologie se faisant en ambulatoire, nous vous invitons à consulter le passeport ambulatoire qui vous sera remis en mains propres avant votre opération.

Le traitement

L’urologue peut vous proposer un traitement complémentaire par instillations endo-vésicales à raison d’une fois par semaine pendant 6 à 8 semaines.

Qu’est ce que les instillations ? Elles consistent à injecter une solution dans la vessie pour diminuer le risque de récidive, qui est le principal risque en cas de tumeur superficielle. La solution utilisée sera adaptée à l’agressivité du polype (Mitomycine C ou BCG). Dans tous les cas, une surveillance régulière par cystoscopie est indiquée.

Le traitement de référence est la chirurgie (« cystectomie »).

  • Chez l’homme, l’intervention consiste à enlever la vessie et la prostate. 
  • Chez la femme, l’utérus, les ovaires et la paroi vaginale antérieure sont retirés en plus de la vessie. Dans tous les cas, un curage ganglionnaire (prélèvement des ganglions drainant la vessie) est effectué durant l’intervention.

Parfois, une courte chimiothérapie peut être proposée avant la chirurgie.

Après avoir retiré la vessie, il est nécessaire de dériver les urines provenant des reins. Cette dérivation est fabriquée à partir d’un bout d’intestin grêle, qui sera soit abouché à la peau (« Bricker »), soit façonné de manière à former une nouvelle vessie (« entérocystoplastie »). Le choix de la dérivation est adapté à chaque patient, également selon sa préférence.

L’intervention peut être pratiquée par voie ouverte ou par voie coelioscopique, voire coelioscopique robot-assistée. La coelioscopie consiste à introduire les instruments à travers de petites incisions de la paroi abdominale et à opérer à l’aide d’une caméra.

En cas de chirurgie impossible, le traitement consiste en de la chimiothérapie et/ou radiothérapie.

Les testicules

Le cancer testiculaire

Une tumeur rare

Le cancer du testicule est une tumeur rare avec environ 2320 nouveaux cas chaque année. Les progrès médicaux ont permis de diminuer sa mortalité de 40% depuis les années 1990 pour atteindre un taux de guérison d’environ 90%. Il s’agit donc d’un cancer de bon pronostic y compris dans sa forme métastatique.

Sa survenue se fait principalement chez le sujet jeune avec un pic d’incidence entre 15 et 34 ans mais il peut aussi se découvrir de manière moins fréquente à tout âge.

La présence de certaines maladies augmente le risque de survenue de ce cancer.

Il s’agit principalement des patients ayant un antécédent de :

  • Cyptorchidie : le testicule n’est pas descendu dans le scrotum lors du développement de l’embryon
  • Atrophie testiculaire
  • Hypospade : c’est une malformation congénitale où l’urêtre s’abouche avant l’extrémité de la verge
  • Troubles de la fertilité

Il se fait devant une augmentation du volume du testicule avec l’apparition d’un nodule dur et pierreux, indolore à la palpation. Une pesanteur testiculaire peut être associée à ces symptômes. Quelquefois la tumeur peut simuler un épisode de torsion testiculaire avec une douleur intense et brutale du testicule.

L’examen clinique réalisé par le médecin consiste en une palpation des testicules à la recherche d’un nodule et une recherche de ganglions par une palpation des aires ganglionnaires. L’échographie doppler des testicules est une imagerie simple et non douloureuse permettant de préciser la taille, le nombre et la localisation des lésions. Le diagnostic définitif ne peut se faire que sur l’analyse du testicule après l’opération.

Un scanner du thorax et de l’abdomen avec injection de produit de contraste doit être réalisé avant ou juste après l’opération afin de rechercher la présence de ganglions ou de métastases. Le cancer du testicule diffuse principalement vers les ganglions longeant l’aorte et vers les poumons voire le cerveau. En cas de contre-indication au scanner (allergie à l’iode, insuffisance rénale) il est possible de réaliser une IRM.

D’autres examens comme une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral peuvent être réalisés au cas par cas en fonction du contexte et des résultats de l’échographie et du scanner.

Une prise de sang doit être réalisée avant et après l’opération, celle-ci comprend un dosage de 3 marqueurs : HCG totale, alpha foetoprotéine, LDH. Ils constituent des facteurs pronostics et de suivi. En cas de non normalisation de ces marqueurs la maladie est considérée comme métastatique et un traitement par chimiothérapie est introduit après l’opération.

La prise en charge et le traitement

Le Centre hospitalier de Colmar dispose en semaine et le samedi matin d’une polyclinique pouvant accueillir en urgence les patients chez qui l’on suspecte un cancer du testicule afin de permettre une prise en charge rapide et optimale.

Le médecin complètera les examens et les biologies et programmera une date d’intervention en semi urgence (délai d’une à deux semaines). Une feuille d’information contenant les coordonnées et les informations sur la conservation de spermatozoïdes au CECOS (centre d’étude et de conservation des ovocytes et du sperme) lui est remise.

L’ablation du testicule atteint ou orchidectomie constitue la première étape du traitement. L’incision se fait par voie inguinale avec clampage du cordon spermatique avant l’extériorisation du testicule afin d’éviter la dissémination tumorale.

La pièce opératoire est envoyée en analyse afin de déterminer le type exact de tumeur.

La pose d’une prothèse testiculaire en silicone selon le choix du patient est possible dans le même temps opératoire, sa taille sera adaptée à celle du testicule restant. Celle-ci peut également se faire à distance de l’opération.

Les complications possibles et la surveillance

Les principales complications liées à cette intervention sont :

  • Hématome
  • Infection
  • Hernie inguinale
  • Traumatisme du nerf ilio inguinal qui peut être responsable de douleurs ou d’anesthésie de la racine de la cuisse et du scrotum. Les symptômes sont habituellement régressifs.

Ces complications sont rares mais peuvent nécessiter une prise en charge spécifique.

En cas de nécessité de débuter en urgence une chimiothérapie dans certaines formes métastatiques, la chirurgie peut être différée et réalisée ultérieurement.

Selon le type de tumeur et le stade de la maladie, une radiothérapie ou une chimiothérapie peuvent être réalisées. Leur réalisation est discutée au cas par cas en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) afin de permettre une prise en charge spécifique et adaptée à chaque patient.

La surveillance se fait de manière rapprochée les deux premières années puis est poursuivie à vie. Elle consiste en la réalisation de scanner thoraco-abdomino-pelvien et les dosages des marqueurs sanguins. Son rythme dépend du type de tumeur et du stade de la maladie.

Les reins

Le cancer du rein

Plus fréquent chez l’homme que chez la femme

Le cancer du rein est le 9ème cancer en France. Avec 11 000 nouveaux cas par an, il constitue le cancer urologique le plus meurtrier. Il touche plus volontiers l’homme que la femme et l’âge moyen de survenue se situe entre 60 et 70 ans.

Quelques facteurs de risque ont été décrits, tels que l’insuffisance rénale, le tabagisme, l’obésité, l’hypertension artérielle , et quelques maladies héréditaires. Il peut se manifester par une hématurie (présence de sang dans les urines), des lombalgies (douleurs dans le dos ), une masse palpable, des signes généraux (fièvre, fatigue, amaigrissement) ou bien des anomalies sur les prises de sang. Mais dans deux tiers des cas il est découvert fortuitement, sur un examen d’imagerie.

Le déroulement de l’opération

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Le ventre est gonflé par du gaz carbonique, ménageant un espace de travail nécessaire au chirurgien.

5 à 7 petites incisions sont réalisées, permettant d’introduire la caméra et les mini-instruments nécessaires à l’intervention. Installé à proximité du champ opératoire, le chirurgien contrôle à distance les différents instruments articulés du robot, aidé par la vision 3D de la caméra, offrant ainsi plus de précisions aux différents gestes.

Un aide opératoire et une infirmière de bloc sont constamment présents dans le champ opératoire et participent activement à la chirurgie.

Présentation du service d'urologie

La tumeur retirée, elle sera adressée pour étude anatomopathologique (étude des tissus). Les conclusions de cette étude conditionneront le rythme de votre suivi.

La prise en charge et le suivi du cancer du rein est multidisciplinaire et nous travaillons en étroite collaboration avec les différents services des hôpitaux civils de Colmar, notamment le service de radiologie, d’oncologie, et d’anatomopathologie, pour vous proposer une prise en charge optimale, et vous faire bénéficier des dernières avancées technologiques et scientifiques.

Existe-t-il une alternative à la chirurgie ?

Oui,

Les hôpitaux civils de Colmar disposent d’une équipe de radiologues interventionnels et d’un plateau technique permettant de proposer la radiofréquence (technique qui consiste à brûler les tissus par une sonde de radiofréquence).

Il s’agit d’une technique mini-invasive nouvelle, en cours d’évaluation, et dont l’efficacité est probablement inférieure à la chirurgie. Elle est  donc réservée aux patients aux forts risques anesthésiques.

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